论病历在医患纠纷中的价值

论病历在医患纠纷中的价值

陈晓风 《 人民论坛 》（2010年第14期）

【摘要】病历伪造在医患纠纷案件中时有发生，这无疑也是近年来医患矛盾日益凸显的原因之一。真实的病历是医疗鉴定的依据和前提条件，明确病历的真实性在各类民事纠纷中具有不同的作用和价值,对有效解决医患案件具有重要意义。

【关键词】病历 真实性 法律价值

病历的真实性在医患纠纷案件中不仅关乎事实与因果关系的判断，更对患者人身权、合同权利是否能够真正得到维护具有核心价值。病历作为对患者诊疗过程的真实记录在民事纠纷解决的过程中应当被赋予重要法律意义。

在人身损害赔偿案件中的价值

《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（简称《证据规定》）第4条第（八）项仅规定了医疗机构在因果关系及医疗过错这两项上承担举证责任，由此，患者若主张病历伪造是负有举证责任的。在医患纠纷案件中，无论是医疗事故技术鉴定还是医疗过错法医学鉴定，真实的病历是鉴定的依据和前提条件。依据丧失真实性的病历所作出的鉴定结论显然没有证明力。

病历有无真实性，一般需经专门鉴定方能发现或者确认。然而，当选择进行医疗事故技术鉴定时，医学会对病历真伪不鉴定。根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》禁止医学会自己鉴定病历是否真实，只能以“患方主张病历不真实”而中止鉴定，导致中止鉴定的责任完全在患方。由此，出现有能力对病历真实性予以鉴定的医学会，反而因患方主张病历不真实而只能中止鉴定的奇怪现象。目前医学会的普遍违法做法是先强令患方在病历上签署“病历无伪造或病历是真实的”承诺后方可给予鉴定。患方不能以“医方伪造病历或医方的病历不真实”来否定医学会鉴定结论。依照《证据规定》第25条“对需要鉴定的事项负有举证责任的当事人，因争议事实无法通过鉴定结论予以认定而承担举证不能的法律后果”，即患者无法通过鉴定结论证明病历伪造之主张，则应当承担举证不能的不利后果。

医疗过错法医学鉴定对病历真伪可做出鉴定结论。根据司法部发布的《司法鉴定程序通则》第13条、第16条、第27条，司法鉴定机构对于鉴定材料不真实的鉴定委托不予受理，在鉴定过程中发现鉴定材料不真实的可以终止鉴定。那么司法鉴定机构出具的《不予受理通知书》和《终止鉴定通知书》或者包含有病历真伪和医疗过错及其因果关系分析论证的医疗过错法医学鉴定将是病历被伪造的有力证明，并以此可驳倒医学会已作出的医疗事故技术鉴定。根据《证据规定》第2条、第25条，医疗机构伪造病历，致使对案件争议的事实无法通过鉴定结论予以认定的及造成没有证据或者证据不足以证明其事实主张的，则因其举证不能而要承担败诉后果。因此，一旦通过医疗过错法医学鉴定发现和证明病历被伪造，医疗机构就会承担败诉后果。

简言之，伪造、涂改等禁止性病历书写行为，既是反映医疗行为具有过错和因果关系的征象，同时，又是证明医疗过失行为延续并演变为故意伪证行为的证据；对能够通过一般举证方式或法医学鉴定证明的，在重要事实上病历丧失真实性的，则依据举证责任分配原则做出裁判。

新近通过的《侵权责任法》为了把握医患双方的利益平衡点以更好地解决纠纷，明确规定对诊疗损害实行过错责任，该法第58条规定三种需由医疗机构举证的情形：一是违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；二是隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；三是伪造、篡改或者销毁病历资料。由此，《侵权责任法》实施后，患者主张病历被伪造的，须由医疗机构对病历未被伪造进行举证，到那时使患者进退维谷的医学会医疗事故技术鉴定将不再是其诉讼障碍，同时，医疗过错法医学鉴定可以完成病历真实性鉴定事项，为诉讼提供证据基础。

禁止病历造假在诉讼中的价值

在医患纠纷案件中，法官往往只做出赔偿数额的判定，从未就伪造的病历作出补救，使得病历一直处于被伪造、涂改、添加等《病历书写基本规范》明文禁止的书写状态。那么患者在获得人身损害赔偿后能否就病历伪造提出“停止侵权、恢复原状”的诉讼请求呢？

“停止侵权、恢复原状”的诉讼请求通常应当以所有权为依据而提出，解决患者是否享有病历所有权问题是提出“停止侵权、恢复原状”的诉讼请求的前提。目前对于病历所有权尚无明确规定，以至于出现多种观点，基本上分为“患者所有说”、“医患共有说”、“国家所有说”和“医院所有说”。其中有观点认为对于客观病历资料（如化验检查、影像学检查、病理切片检查等）患者对该部分信息享有所有权，但是医院拥有该部分病历资料有形载体之所有权，即信息内容和有形载体的所有权相分离。对于主观病历资料（如上级医师查房记录、术前讨论记录等），根据《著作权法》第16条，以及《著作权法实施条例》第11条对职务作品的规定，医师完成主观病历属于职务行为，且医师完成病历需要患者的症状、体征、用药、化验结果(检验报告)、医学影像检查等各项客观资料提供的信息，而这些信息的所有者正是患者本人，医师完成病历的物质技术条件，是病人和医院共同提供的，故医师有主观病历的署名权，著作权的其他内容归医院和病人共同享有，类似客观病历资料，主观病历有形载体之所有权归医院所有。这种观点是值得商榷的。我国《物权法》中的“物”是指有体物，不包括信息，基于物权法定原则，“信息所有权”没有法律依据,但是我国法律将个人信息纳入隐私权保护范围，虽然在《民法通则》中未明确规定“隐私权”，但在《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》（简称《精神损害赔偿解释》）第1条第2款，以及《中华人民共和国执业医师法》中都明文规定了对隐私权的保护。侵害隐私权的行为主要包括侵扰个人私生活的安宁、侵害个人秘密或个人资讯。由于病历资料通常包含了患者诸多个人信息和与其健康状态相关的秘密，因此患者的病历资料构成其个人隐私的重要部分，不容他人侵害。正因为如此，《侵权责任法》第62条明确规定：“医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。”因此，医疗机构伪造、涂改、添加病历的，根据《中华人民共和国民法通则》第120条的规定，患者有权要求医疗机构停止侵害、恢复原状、赔礼道歉、赔偿损失，并且根据《侵权责任法》和最高人民法院关于精神损害赔偿解释，患者可要求赔偿精神损害抚慰金。

医疗服务合同在违约责任诉讼中的价值

医疗服务合同虽属于无名合同，但仍受我国《合同法》的调整。《中华人民共和国合同法》第60条第2款规定，当事人应当遵循诚实信用原则、根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。在医疗服务过程中，医疗机构及其医务人员势必掌握了患者的诸多个人健康信息并且还详细记载于病历资料中，基于诚实信用原则和医患之间的人身信赖关系，医疗机构应当替患者保密，防止相关信息外泄或被他人利用；与此同时，医疗机构虽然直接掌握着信息，但其亦应当尊重患者的隐私，未经患者同意而不能擅自使用、伪造、涂改、添加相关信息。医疗机构这项附随义务不因医疗服务合同的终止而消灭，即使医患关系已告结束，医疗机构仍须履行该项义务。医疗机构违反该项附随义务，对病历进行伪造、涂改、添加的，患者依据《合同法》第107条，有权要求医疗机构采取补救措施将该病历恢复原状，并在侵权与违约竞合时，选择违约之诉主张权利。（作者为新疆财经大学法学院副教授）

延伸阅读

推广电子病历 减少医患纠纷

曾几何时，“天书”一样的病历让患者云里雾里，在病痛之外又添几分烦恼。一旦发生医疗纠纷，围绕病历是否被修改过，让医患双方纠缠不清。“现在好了，写的什么，清清楚楚。 ”一位患者对推广电子病历发出由衷感叹。

门诊电子病历有三个模板，即全院使用模板、科室使用模板和个人使用模板。无论哪一种模板，都有非常规范的书写要求，包括患者基本信息、主诉、现病史、诊断、处方、医嘱等内容，什么病征、如何治疗等全都清晰明了。医生在“写”完病历后，打印一份给患者保留。电子病历不仅提高了患者的知情权，也提升了医生的工作效率。以前医生要去住院部询问病人情况，现在只要轻点鼠标，就能查阅病人住院病历，其病程记录、体温图表、手术记录等全能看到。医生开各种检查检验单，只要通过电子申请，在选项中打勾即可，不用一张张地书写，大大缩短了看诊时间，缓解了门诊排队问题。

过去，诸多医患纠纷的焦点，便是病历事后被篡改，还是因病情需要而修改。电子病历的出现使这一问题得到很好解决。电子病历推广中，明确要求各医院安排专职人员管理电子病历，负责收集、保存、调阅、复制等工作。医生确认病历录入后，即视为归档保存，不得随意修改。如需修改，系统会准确保存修改人、修改时间、修改痕迹等信息，一旦发生医疗纠纷，全都有据可查。另外，纸质病历可以被人随意翻看，电子病历的隐私性则提高了很多。调阅、复制、打印电子病历都会受到限制。

电子病历系统不但能记录病人的基本情况和就诊资料，还设置有医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路径管理、床位使用率等项指标，具备医疗数据分析功能。医生是不是开了“大处方”？药物比例是不是超标？医院和卫生主管部门可以从电子病历数据中看出究竟。医院通过电子病历进行调查了解，对违规医务人员进行惩处。（来源：安徽日报）